【민간인】

□ 공적개요서

연번	소 속 (주소)	성 명 (생년월일)	공적 기간	추천 훈격	기서훈 및 결격사유	공 적 개 요
1						◦ ◦ ◦
						◦ ◦ ◦
						◦ ◦ ◦
						◦ ◦ ◦
						◦ ◦ ◦

※ 공적개요는 주요 공적 요약하여 5줄 이내로 작성(업무분장 나열 금지)

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)공적기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속				(18)직 위
(19)직 급				(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2026년 1월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

(29) 공  적  사  항

□ 대상자 신상 명세서

신 상 명 세 서

현 주 소
성 명	(한글) (한자)
생 년 월 일		성 별
기 업 체 명	(한글)	업 종
	(한자)	주 생 산 품
기업체 주소		종 원 업 수
직 위		입사 연월일
연 락 처	(근무처) (자 택)
근 무 년 수
과거포상관계
주 요 경 력
사업자 등록번호 법인번호
산재보험 가입번호 (사업장 등록번호) 토건면허번호
비 고

2026.   1.   .

상기와 같이 틀림없음을 확인함.

(확인자 – 본인)       소  속 :

직  위 :

성  명 :

【서식6 : 현지조사사실확인서]⇒ 민간인(개인, 단체)만 작성

현 지 조 사 확 인 서

□ 인적사항

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 직    업 : 회사원

○ 주    소 :

□ 현지조사 확인내용

○ 성    품 :

○ 지역여론(公私生活 등) :

○ 공적사항(내용과 일치여부) :

2026년  1월   일

(현지조사자)

소  속 : 군포상공회의소

직  급 :

성  명 :